KEHAMILAN EKTOPIK

MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)”

AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA PAREPARE

2013

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DEFINISI

Ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”.

Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni, dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat dari pada istilah ekstra uteri yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan serviks uteri.

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:

1.      Tuba falopi

a.      Pars interstisialis

b.      Isthmus

c.       Ampulla

d.      Infundibulum

e.      Fimbria

2.      Uterus

a.      Kanalis servikalis

b.      Difertikulum

c.       Koruna

d.      Tanduk rudimenter

3.      Ovarium

4.      Intraligamenter

5.      Abdominal

a.      Primer

b.      Sekunder

6.      Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

A.      KEHAMILAN TUBA

Etiologi

Fertilisasi yakni penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampulla tuba. Dari sini ovum yang telah dibuahi digerakkan di cavum uteri dan di tempat yang akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini,dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping; selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada ovum yang dibuahi memberi predisposisi untuk implantasi di luar kavum uteri,akan tetapi hal ini kiranya tidak banyak terjadi

Di antara sebab sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastokista  mengadakan implantasi di tuba ialah:

1.      Bekas radang pada tuba;di sini radang menyebabkan perubahan perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi,gerakan ovum ke uterus terlamba;

2.      Kelainan bawaan pada tuba, antara lain di vertikulum, tuba sangat panjang dan sebagainya;

3.      Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, pelengketan perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya

4.      Operasi plastik pada tuba

5.      Abortus buatan.

Patologi

Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada tiga kemungkinan;

1)      Ovum mati kemudian diresorbsi,dalam hal ini seringkali adanya kehamilan tidak diketahui,dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum,dianggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat,

2)      Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis,dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba ( hematosalping),dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum,berkumpul di kavum douglasi, menyebabakan hematokele retrouterina.

Pada peristiwa ini yang terkenal dengan nama abortus tuba, ovum untuk sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari ostrium tuba abdominalis. Abortus tuba biasnya terjadi pada kehamilan pada ampulla; darah yang keluar kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

3)      Trofoblast dan villus korialis menembus lapisa muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini yang sering terjadi pada kehamilan isthmus,dapat menyababkan perdarahan banyak karena darah mengalkir secara bebas dalam rongga peritoneum,dan dapat menyababkan keadaan yang gawat pada penderita

Ruptur bisa terjadi pada dinding yang mengahadapi mesosalping,darah mengalir antara dua lapisan mesosalping dan kemudian di ligamentum latum, dan menyebabkan hematom intraligamenter. Baik pada abortus tuba maupun rupture tuba,kejadian tidak jarang,timbul sekitar 14 hari sesudah implantasi ovum dalam tuba, masalah kadang-kadang sebelum saat semestinya dating haid.

Pada kehamilan di pars interstisialis tuba pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekililing interstisialis. Jaringan ini sebagian besar terdiri atas miometrium tidak lekas di tembus oleh villus korialis, sehingga kehamilan ,bias berlangsung terus sampai 16-20 minggu. Akan tetapi perdarahan sebagai akibat ruptur tidak jarang hebat sekali,sehingga memerlukan pertolongan dengan segera untuk mengatasinya.

            Uterus,walaupun tidak terisi mudigah di dalamnya,pada kehamilan ektopik juga membesar dan lembek dibawah pengaruh hormone,begitu pula terjadi desidua di dalam uterus.

            Gangguan ringan dan yang tidak menghentikan berlangsungnya kehamilan dapat menimbulkan perdarahan endometrium. Kadang-kadang khususnya jika mudigah mati,timbul perdarahan lebih banyak dengan mengikutsertakan pengeluaran desidua utuh dalam bentuk sebagai cetakan dari kavum uteri

            Perubahan yang dapat pula dikemukakan pada endometrium ialah “Reaksi arias-Stella”. Di sini pada suatu tempat tertentu pada endometrium terlihat bahwa sel-sel kelenjar membesar dan hiperkromatik,dengan mitosis,sitoplasma menunjukkan vakuolisasi, dan batas antara sel-sel menjadi kurang jelas. Perubahan ini disebabkan oleh stimulasi dengan hormon yang berlebihan dan di temukan dalam endometrium yang berubah menjadi desidua, harus menimbulkan kewaspadaan ke arah adanya dan khususnya kehamilan ektopik.

Gambaran Klinik

Pada kehamilan ektopik yang muda dan tidak terganggu terdapat gejala-gejala seperti pada kehamilan normal yaitu amenorea, mual sampai muntah dan sebagainya . mungkin rasa nyeri kiri atau kanan pada perut bagian bawah lebih sering ditemukan berhubung dengan tarikan pada peritoneum dinding tuba berhubung dengan pembesaran tuba karena kehamilan ektopik. Uterus juga membesar dan lembek seperti pada kehamilan intrauterine; pada kehamilan dua bulan mungkin di samping uterus yang membesar dapat ditemukan tumor yang lembek dan licin,akan tetapi hal itu dapat disebabkan oleh korpus luteum graviditatis  atau suatu tumor ovarium.

            Amenorea diikuti oleh perdarahan merupakan gejala yang sering dijumpai pada kehamilan ektopik. Biasanya perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung cukyup lama,dan darah berwarna hitam. Seperti telah dikemukakan jika mudigah mati desidua dapat dikeluarkan seluruhnya,pada pemeriksaan histolik pada desidua ini tidak ditemukan villus korialis.

            Abortus tuba ialah gangguan yang umumnya tidak begitu mendadak,dan dapat memberikan gambaran yang beraneka ragam. Timbul perdarahan dari uterus yang berwarna hitam,dan rasa nyeri di samping uterus sebuah tumor nyeri tekan, agak lembek dengan batas batas yang tidak rata dan jelas,kadang kadang uterus termasuk dalam tumor tersebut. Kavum douglasi menonjol ke vagina karena darah di dalamnya,kadang-kadang teraba dengan jelas hemtokele sebagai tumor agak lembek. Satu gejala yang penting ialah timbul nyeri yang cukup keras apabila serviks uterus yang digerakkan.

            Tergantung dari banyaknya darah yang keluar ke rongga perut,penderita tampak biasa  saja atau tampak anemis. Suhu badan agak naik ,tetapi tidak banyak. Di tempat adanya hematosalting perut nyeri pada palpasi dan kadang-kadang dapat diraba tumor pada pemeriksaan tersebut .

Pada rupture tuba peristiwa terjadi dengan mendadak dan keadaan penderita umumnya lebih gawat. Adanya anemi lebih tampak,kadang-kadang penderita dalam keadaan syok,dengan suhu badan menurun,nadi cepat, tekanan darah menurun,dan bagian perifer badan terasa dingin. Perut agak membesar,menunjukkan tanda tanda rangsangan peritoneum dengan rasa nyeri yang keras pada palpasi. Kadang kadang dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik uterus tidak dapat diraba dengan jelas karena dinding perut menegang dan uterus dikelilingi oleh darah. Gerakan pada serviks uteri nyeri sekali,dan kavum douglas terang menonjol.

Diagnosis

Gejala gejal kehamilan ektopik beraneka ragam,sehingga pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan,khususnya kehamilan ektopik yang belum terganggu sulit untuk dibuat diagnosis. Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik ialah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.

Gejala gejala yang perlu diperhatikan ialah :

a)      Adanya amenorea: amenorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saja sebelum diikuti oleh perdarahan,malah kadang kadang tidak ada amenorea

b)      Perdarahan: gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. Jika mudiga mati,desidua dapat dikeluarkan seluruhnya ,desidua itu tidak mengandung villus corialis

c)      Rasa nyeri: nyeri perut merupakan gejala penting. Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras

d)      Keadaan umum penderita: tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba,keadaan umum ialah kurang lebih normal,sampai gawatdengan syok berat dan anemi.pada abortus tuba yang sudah berlangsung beberapa waktu suhu badan agak meningkat dan terdapat leukositosis. Hb dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu

e)      Perut: pada abortus tuba terdapat nyeri takan di perut bagian bawah di sisi uterus, dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanual ditemukan tumor yang tidak begitu padat,nyeri tekan dengan batas batas yang tidak rata di samping uterus. Hematokelretrouterina dapat ditemukan. Pada rupture tuba perut menegang dan nyeri tekan dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum. Kavum douglasi menonjol karena darah yang berkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada rupture tuba gerakan pada serviks nyeri sekali.

Pemeriksaan pemeriksaan untuk membantu diagnosis

a.      Tes kehamilan

b.      Dilatasi dan kerokan

c.       Laparoskopi

d.      Ultrasonografi

e.      Kuldosintesis

f.        Histerosalpingograpi dan tes pitosin

Diagnosis diferensial

a.      Infeksi pelvic

b.      Abortus imminiens atau abortus inkompletus

c.       Tumor ovarium

Penanganan

Kehamilan ektopik tidak terganggu harus segera di operasi untuk menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut. Operasi yang dilakukan ialah salpingektomi yakni pengangkatan tuba yang mengandung kehamilan.

Pada abortus tuba ,walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita,sebaiknya juga dilakukan operasi. Keberatan terhadap terapi konservatif ialah bahwa walaupun darah yang berkumpul di rongga perut lambat laun dapat direbsorbsi atau untuk sebagian dapat di keluarkan dengan kolpotomi(pengeluaran leawat vagina dari darah di kavum douglasi),sisa darah dapat menyebabkan perlekatan –perlekatan dengan bahaya ileus.

Operasi terdiri atas salpingektomi,akan tetapi tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan,sehingga terpaksa dilakukan salpingo-ooforektomi. Darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan ,dan tuba dan ovarium dari sisi yang lain diperiksa.

Jika penderita sudah punya anak yang cukup, dan terdapat kelainan pada tuba tersebut,dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula,untuk mencegah berulangnya kehamilan ektopik. Jika penderita belum punya anak,maka pada kelainan pada tuba dapat dipertimbangkan untuk mengkoreksi kelainan tersebut, hingga tuba berfungsi.

Pada rupture tuba,segera dilakukan transfuse darah dan laparatomi. Pada laparatomi itu perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneks yang menjadi sumber perdarahan.keadaan umum penderita uterus diperbaiki dan darah di rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Sesudah itu dilakukan salpingektomi atau salpingo-ooforektomi. Adneks yang lain sebaiknya diperiksa,tetapi jangan membunang waktu dengan mengambil tindakan pada tubanya. Konservasi ovarium dan uterus pada wanita yang belum pernah punya anak peril dipikirkan sehubungan dewasa ini masih ada kemungkinan dapat anak melalui fertilisasi invitro.

Pada rupture pars interstisialis tuba seringkali terpaksa dilakukan histerektomi subtotal untuk menjamin bahwa perdaraha berhenti.

B.      BEBERAPA JENIS KEHAMILAN EKTOPIK LAIN

1.      Kehamilan servikal

Kehamilan ini jarang dijumpai, dan biasanya terjadi abortus spontan didahului oleh perdarahan yang makin lama makin banyak. Kehamilan ini jarang sekali berlangsung lewat 20 minggu.

Perdarahan yang banyak merupakan indikasi untuk mengambil tindakan, terdiri atas kerokan kavum uteri dan kanalis servikalis. Diagnosis biasanya baru dibuat pada waktu itu. Dengan USG diagnosis dapat ditegakkan lebih dini.

2.      Kehamilan dalam divertikulum uterus

Kehamilan ini jarang sekali terdapat dan sangat sulit untuk membuat diagnosisnya. USG dan MRI kiranya dapat menegakkan diagnosis. Akibat kehamilan ini adalah rupture keluar dari uterus atau abortus. Kadang-kadang kehamilan dapat berlangsung terus dan memerlukan laparatomi untuk melahirkan janin diikuti dengan histerektomy.

3.      Kehamilan Ovarial

Kehamilan ini jarang terdapat , terjadi apabila spermatozoon memasuki folikel deegraf yang baru saja pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel.

Nasib kehamilan ini ialah ovum yang dibuahi mati, atau terjadi rupture.

Untuk dapat membuat diagnosis kehamilan ovarial murni, harus dipenuhi beberapa syarat (Spiegelberg):

a.      Tuba pada tempat kehamilan harus normal

b.      Kantong janin harus terletak pada ovarium

c.       Ovarium yang mengandung kantong janin harus berhubungan dengan uterus lewat ligamentum ovariiproprium

d.      Harus ditemukan jaringan ovarium dalam dinding kantong janin

4.      Kehamilan intra dan ekstra uterin

Kombinasi kehamilan intra uterin dan kehamilan tuba terjadi kurang lebih 1x diantara 6000 kehamilan. Kombinasi ini biasanya terjadi pada kehamilan kembar dengan 1 ovum yang dibuahi berimplantasi di kavum uteri dan ovum yang lain berimplantasi di tuba. Dalam hal ini biasanya terjadi gangguan kehamilan tuba yang memerlukan tindakan operasi, dan kemudian ternyata bahwa uterus tumbuh terus berhubung dengan masih adanya kehamilan dalam uterus.

5.      Kehamilan abdominal

Kehamilan abdominal bisa primer atau sekunder. Kehamilan abdominal primer terjadi apabila ovum dan spermatozoon bertemu dan bersatu di dalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian juga berimplantasi di tempat tersebut. Karena syarat-syarat untuk implantasi kurang baik, maka kehamilan berhenti dengan kematian modiga disertai dengan perdarahan. Kehamilan jenis ini sangat jarang ditemukan. Lebih sering ialah kehamilan abdominal sekunder yang merupakan pula kehamilan tuba, yang walaupun terjadi cukup untuk memungkinkan modiga bertumbuh terus. Modiga yang menjadi janin dapat meninggalkan tuba melalui ostium abdominalis atau lewat sobekan dinding tuba, dan kemudian letak kantong janin dalam rongga peritoneum. Begitu pula plasenta berinsersi di luar tuba pada dinding belakang uterus pada ligamentum latum, atau pada dinding panggul. Dalam keadaan demikian gambar usus dan omentum.

Karena tipisnya kantong janin, maka gerakan janinmenimbulkan rasa nyeri cukup keras pada penderita selain itu bahaya perdarahan dan ileus selalu mengancam.

Tempat pertumbuhan janin yang tidak sempurna menyebabkan kematian janin atau janin tidak dapat tumbuh secara normal. Jika pada kehamilan yang sudah lanjut janin meninggal, maka tidak selalu terjadi resorbsi seluruhnya dan terjadi mumifikasi atau klasifikasi janin (lithopedion); adapula kemungkinan terjadi infeksi dengan pembentukan abses.

Diagnosis

Kecurigaan terhadap kehamilan ektopik lanjut sering kali timbul karena rasa nyeri yang berlebihan, dan ditemukan janin  dalam letak yang tidak normaldengan bagian bagian janin dapat diraba dengan jelas dibawah dinding abdomen  pada palpasi. Kadang kadang diatas simpisis teraba tumor sebesar tinju ,yakni uterus.

Tes oksitosin (pemberian oksitosin dalm dosis kecil dengan jalan infuse intravena) membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut apabila pda pemeriksaan bimanual diluar kantong janin diraba suatu tumor sebesar tinju  yang berkontraksi .

Foto roengent bisa juga member petunjuk tentang adanya kehamilan ektopik lanjut kareana letak janin yang tidak normal. Lanjut histerosalpingografi memberikan gambaran yang bagus dari kavum uteri yang kosong dan lebih besar dari biasanya, dengan janin diluar uterus, tetapi pemeriksaan ini biasanya baru dilakukan apabila diagnosis  kehamilan ektopik lanjut sudah dipastikan dengan USG  atau  MRI.

Terapi

Mengingat besarnya perdarahan bagi wanita  dengan   kehamilan ektopik lanjut tindakan operasi perlu segera dilakukan ,terutama pada janin yang masih hidup ;pada janin yang sudah mati,urgensi untuk segera menjalankan operasi tidak begitu besar oleh karena dengan  menunggu bahaya perdarahan  mungkin berkurang.

Pada operasi janin dikeluarkan dengan membuka kantong janin pada tempat di mana tidak terdapat pembuluh-pembuluh darah yang besar; karena plasenta tidak berinsersi pada dasar yang dapat berkontraksi dan dapat menghentikan perdarahan setelah plasenta diangkat, maka biasanya plasenta ditinggalkan dalam perut. Dengan sikap ini resorbsi plasenta memerlukan waktu yang lama, dan terdapat resiko ileus, akan tetapi sikap ini dianggap lebih baik dari pada usaha untuk mengeluarkan plasenta pada operasi dengan resiko perdarahan banyak.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, H ; Saifuddin, A.B ; Rachimhadhi, T. Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Cetaka Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008 : 250-255