Selasa, 15 Oktober 2013

ASKEP APPENDISITIS

APPENDISITIS
A.   KONSEP MEDIK
I.                   PENGERTIAN
Appendisitis adalah inflamasi akut pada appendisits verniformis dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Brunner & Suddart, 1997)

II.                ANATOMI FISIOLOGI
 Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia itu (Soybel, 2001 dalam Departemen Bedah UGM, 2010).
Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya berjalan pembuluh darah dan kelenjar limfe. Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh lamina serosa yang berjalan pembuluh darah besar yang berlanjut ke dalam mesoapendiks. Bila letak apendiks retrosekal, maka tidak tertutup oleh peritoneum viserale (Soybel, 2001 dalam Departemen Bedah UGM, 2010).
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).
Gambar Anatomi Appendiks.






III.             ETIOLOGI
Appendisitis tersumbat atau terlipat oleh:
a.       Fekalis/ massa keras dari feses
b.      Tumor, hiperplasia folikel limfoid
c.       Benda asing

IV.             PATOFISIOLOGI
Apendiksitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebarkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa.pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai pritonium setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.(Mansyoer, 2000, hal. 1097)








V.                PATHWAYS

     Fekalis              Hiperplasia folikel limfoid                        benda asing
 


                                    Tertahan di appendiks
                                   
                                    Obstruksi pada lumen appendiks
                                   
                                                           
Nyeri               Mukus terbendung
           
                                    Peningkatan tekanan intra lumen

 Anoreksia, mual, muntah                            edema,diapedesis ,ulserasi mukosa
                                                                                   
Resiko kurang volume cairan
 
                                                App akut + fokalis        nyeri epigastrium
                                                           
                                                 App akut supuratif difusa (obstruksi vena,
                                          edema bertambah, bakteri menembus dinding)
                                              
Appendectomy
Nyeri
 
                                                      Pembatasan intake cairan + nutrisi
Resiko tinggi kekurangan cairan dan nutrisi
 
Terputusnya kontinuitas                     
jaringan                                              

Intoleran Aktifitas
 
Resiko terjadi infeksi
 





VI.             MANIFESTASI KLINIS
Pasien dengan appendisitis akan ditemukan hal-hal sebagai berikut: nyeri pada kuadran kanan bawah disertai mual, muntah, dan anoreksia, malaise, pada titik mc. Burney nyeri tekan setempat karena tekanan, spasme otot, leukosit meningkat, obstruksi fekalit atau masa fekal padat, diare, suhu meningkat atau kurang lebih 37,5­­0C-38,50C, konstipasi, kaki kanan fleksi karena nyeri. ( mansjoer, 2000).

VII.          KOMPLIKASI
·      Komplikasi utama adalah perforasi appediks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses apendiks
·      Tromboflebitis supuratif
·      Abses subfrenikus
·      Obstruksi intestinal
·      Selain itu, terdapat komplikasi akibat tindakan operatif. Kebanyakan komplikasi yang mengikuti apendisektomi adalah komplikasi prosedur intra-abdomen dan ditemukan di tempat-tempat yang sesuai, seperti: infeksi luka, abses residual, sumbatan usus akut, ileus paralitik, fistula tinja eksternal, fistula tinja internal, dan perdarahan dari mesenterium apendiks (Bailey, 1992).

VIII.       PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
·      Sel darah putih : lekositosis diatas 12000/mm3, netrofil meningkat sampai 75%
·      LED meningkat pada appendicitis infiltrat
·      Urinalisis         : normal, tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada
·      Foto abdomen: Adanya pergeseran material pada appendiks (fekalis) ileus terlokalisir, USG, CT scan.
·      Tanda rovsing (+) : dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah
(Doenges, 1993; Brunner & Suddart, 1997)

IX.             PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terdiri dari dua yaitu non bedah (non surgical) dan pembedahan (surgical).
§      Non bedah (non surgical)
·         Batasi diet dengan makan sedikit tapi sering (4-6 kali sehari)
·         Minum cairan adekuat pada saat makan untuk membantu proses pasase makanan.
·         Makan perlahan dan mengunyah sempurna untuk menambah saliva pada makanan.
·         Hindari makan dan minum 3 jam sebelum istirahat untuk mencegah refluks nonturnal.
§      Bedah (surgical)
·      Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan
·      Apendektomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. (Brunner & Suddart, 1997)
§      Pengobatan
·      Antibiotik  dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan
·      Analgetik diberikan setelah diagnosa ditegakkan.



B.     KONSEP KEPERAWATAN
       I.            PENGKAJIAN DATA DASAR
1.      Aktivitas/ istirahat: Malaise
2.      Sirkulasi : Tachikardi
3.      Eliminasi
a.       Konstipasi pada  awitan awal
b.      Diare (kadang-kadang)
c.       Distensi abdomen
d.      Nyeri tekan/lepas abdomen
e.       Penurunan bising usus
4.      Cairan/makanan : anoreksia, mual, muntah
5.      Kenyamanan
Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam
6.      Keamanan : demam
7.      Pernapasan
·      Tachipnea
·      Pernapasan dangkal (Brunner & Suddart, 1997)
    II.            KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif:
·         Nyeri pada kuadran kanan bawah
·         mual, muntah, anoreksia,
·         malaise
·         pada titik mc. Burney nyeri tekan setempat karena tekanan
·         konstipasi
·         diare (kadang-kadang)
·         demam
Data Obyektif:
·         suhu meningkat atau kurang lebih 37,5­­0C-38,50C
·         leukosit meningkat diatas 12000/mm3, netrofil meningkat sampai 75%
·         Urinalisis   : normal, tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada
·         Foto abdomen: Adanya pergeseran material pada appendiks (fekalis) ileus terlokalisir, USG, CT scan.
·         Tanda rovsing (+) : dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah
·         Tachipnea, Pernapasan dangkal
·         Distensi abdomen
·         penurunan bising usus
·         takikardi
·         kaki kanan fleksi karena nyeri.

 III.            ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
DS:
·         Nyeri pada kuadran kanan bawah
·         Malaise
·         Nyeri tekan pada titik Mc Burney
DO:
·         Tanda rovsing (+)
·         Tachipnea, Pernapasan dangkal
·         Takikardi
·         Distensi abdomen
·         Kaki kanan fleksi
Distensi jaringan usus oleh inflamasi, insisi bedah
Nyeri
2
DS:
·         Nyeri pada kuadran kanan bawah
·         Demam
·         Nyeri tekan pada titik Mc Burney
DO:
·         Leukosit meningkat diatas 12000/m3 dan neutrofil meningkat sampai 75%
·         Suhu tubuh meningkat
·         Tanda rovsing (+)
·         Distensi abdomen
Tidak adekuatnya pertahanan utama, perforasi, peritonitis, prosedur invasive, insisi bedah.
Resiko tinggi terjadinya infeksi
3
DS:
·         Mual, muntah, anoreksia
·         Diare
·         Konstipasi
·         Demam
DO:
·         Penurunan bising usus
·         Distensi abdomen
·         Suhu meningkat
Inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah pra operasi, pembatasan pasca operasi, status hipermetabolik

Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh
4
DS:
·         Mual, muntah dan anorexia
·         Diare
·         Konstipasi
·         Malaise
DO:
·         Distensi abdomen
·         Penurunan bising usus
Gangguan ingesti; Digesti; absorbsi; mual,muntah, dan anorexia, pembatasan pasca operasi.
Resiko tinggi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5
DS:
·         Keluhan kelelahan/keletihan
DO:
·         Tacipnea bila beraktifitas
·         Perubahan tanda vital bila beraktifitas
·         Spasme otot
Nyeri, insisi bedah
Intoleran Aktifitas

 IV.            DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, insisi bedah.
2.      Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan utama, perforasi, peritonitis, prosedur invasif, insisi bedah.
3.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh b.d Inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah pra operasi, pembatasan pasca operasi, status hipermetabolik.
4.      Resiko tinggi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan ingesti; digesti; absorbsi; mual, muntah, dan anorexia, pembatasan pasca operasi.
5.      Intoleran aktifitas b.d nyeri dan insisi bedah.







    V.            RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HYD
INTERVENSI
RASIONAL
1
Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, insisi bedah, ditandai dengan:
DS:
·         Nyeri pada kuadran kanan bawah
·         Malaise
·         Nyeri tekan pada titik Mc Burney
DO:
·         Tanda rovsing (+)
·         Tachipnea, Pernapasan dangkal
·         Takikardi
·         Distensi abdomen
·         Kaki kanan fleksi
Nyeri berkurang dalam jangka waktu 2-3 hari masa perawatan, dengan criteria:
·         Persepsi subyektif tentang nyeri menurun
·         Tampak rileks dan pernapasan kembali normal.
·         Pasien dapat istirahat dengan cukup
·         Skala nyeri 1-5:
1.      Kaji tingkat nyeri, catatlokasi,karakteristik, beratnya (skala 0-10). Selidki dan laporkan perubahan nyeri dengan cepat.
2.      Pertahankan istirahat dengan posisi semifowler.







3.      Dorong ambulasi dini.







4.      Berikan aktivitas hiburan.



5.      Berikan kantong es pada abdomen.



6.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mempertahankan puasa/penghisapan NG pada awal.

7.      Kolaborasi dg dokter u/ memberikan analgesic sesuai indikasi.
1.      Berguna dalam pengawasan keefektifan napas, kemajuan penyembuhan.

2.      Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomenbawah atau pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. 
3.      Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltic dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen.
4.      Fokus perhatian, meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping. 
5.      Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf.
6.      Menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltk usus dini dan iritasi gaster/muntah. 
7.      Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain. 

2
Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan utama, perforasi, peritonitis sekunder terhadap proses inflamasi, insisi bedah ditandai dengan:
DS:
·         Nyeri pada kuadran kanan bawah
·         Demam
·         Nyeri tekan pada titik Mc Burney

DO:
·         Leukosit meningkat diatas 12000/m3 dan neutrofil meningkat sampai 75%
·         Suhu tubuh meningkat
·         Tanda rovsing (+)
·         Distensi abdomen
·         Penurunan bising usus

Tidak terjadi infeksi selama masa perawatan dengan criteria:
·         Penyembuhan luka berjalan baik.
·         Tidak ada tanda infeksi seperti eritema, demam, drainase purulen
·         Suhu tubuh dalam batas normal 360C-37,50C
·         Nadi < 100x/menit dengan pola dan kedalaman normal
·         Abdomen lunak, tidak ada distensi
·         Bising usus 5-34 x/menit
1.      Awasi tanda vital, perhatikan demam, mengigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatnya nyeri abdomen.
2.      Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic. Berikan perawatan paripurna.
3.      Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka/drein adanya eritema.


4.      Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien/orang terdekat.



5.       Kolaborasi dg dokter u/ mengambil contoh drainase bila diindikasikan.



6.      Kolaborasi dg dokter u/ memberikan antibiotic.
1.      Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis.



2.      Menurunkan risiko penyebaran bakteri.



3.      Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi, dan/atau pengawasan penyembuhan peritonitis yang telah ada sebelumnya.
4.      Pengetahuan tentang kemajuan situasi membrikan dukungan emosi, membantu menurnukan ansietas. 
5.      Kultur pewarnaan gram dan sensitivitas berguna untuk mengidentifikasikan organism penyebab dan pilihan terapi.

6.      Mungkin diberikan secara profilaksis atau menurunkan jumlah organism.             
3
Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh b.d Inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah pra operasi, pembatasan pasca operasi, ditandai dengan:
DS:
·         Mual, muntah, anoreksia
·         Diare
·         Konstipasi
·         Demam
DO:
·         Penurunan bising usus
·         Distensi abdomen
·         Suhu meningkat

Keseimbangan cairan dapat terjaga selama 2-3 hari masa perawatan dengan criteria:
·         Membran mukosa lembab
·         Turgor kulit baik
·         Haluaran urinadekuat: 1cc/kg BB /jam
·         Tanda vital stabil
S:36-37,50C
N: <100x/ menit
P: 16-24 x/mnt
TD; >90/60 mmHg
1.      Awasi tanda vital dan nadi.



2.      Lihat membrane mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian kapiler.
3.      Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan per oral dimulai,dan lanjutkan dengan diet sesuai toleransi.
4.      Diberikan perawatan mulut sering dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir.
5.      Pertahankan penghisapan gaster/usus.



6.      Kolaborasi dg dokter u/  memBerikan cairan IV dan elekrolit. 

1.      Tanda yang membantu mengidentifikasikan fluktuasi volume intravaskuler.
2.      Indicator kembalinya peristatik, kesiapan untuk pemasukan per oral. 
3.      Menurunkan iritasi gaster/muntah untuk meminimalkan kehilangan cairan.


4.      dehidrasi mengakibatkan bibir dan mulut kering dan pecah-pecah.

5.      Selang NGT biasanya dimasukkan pada praoperasi dan dipertahankan pada fase segera pasca operasi untuk dekopresi usus. 
6.      Peritonium bereaksi terhadap iritasi dengan menghasilkan sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan volume sirkulasi darah.
4
Resiko tinggi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan ingesti; digesti; absorbsi; mual, muntah, dan anorexia, ditandai dengan:
DS:
·         Mual, muntah dan anorexia
·         Diare
·         Konstipasi
·         Malaise
DO:
·         Distensi abdomen
·         Penurunan bising usus

Keseimbangan nutrisi dapat terjaga selama 2-3 hari masa perawatan dengan criteria:
·         Nafsu makan dapat kembali normal, tidak mual dan muntah
·         Abdomen lunak, tidak ada distensi
·         BAB normal, feses lunak
·         Peristaltic usus 5-34x/menit
1.      Kaji bising usus dan pola makan pasien.

2.      Membatasi gerakan pasien selama fase akut.

3.      Dorong ambulasi dini.








4.      Kolaborasi dg dokter u/ memberikan obat mual, muntah dan penambah nafsu makan.
1.      Bising usus meningkat pada saat diare.
2.      Untuk mencegah malaise


3.      Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltic dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen.
4.      Untuk mengatasi mual, muntah, dan anorexia.
5
Intoleran Aktifitas b.d nyeri dan insisi bedah, ditandai dengan:
DS:
·         Keluhan kelelahan/keletihan
·         demam
DO:
·         Tacipnea bila beraktifitas
·         Perubahan tanda vital bila beraktifitas
·         Spasme otot




Aktifitas dapat kembali normal dalam jangka waktu 2-3 hari masa perawatan dengan criteria:
·         Dapat beraktifitas sendiri dengan baik
·         Tanda-tanda vital dalam batas normal bila beraktifitas
S: 36-37,50C
P: 16-18 x/mnt
N: 70-80x/mnt
TD: 120/80 mmHg.
1.      Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Perhatikan adanya keluhan kelelahan, keletihan dan tachipnea bila beraktifitas.
2.      Kaji TTV sebelum dan sesudah aktifitas
3.      Pertahankan tirah baring selama  periode demam dan sesuai indikasi.
4.      Bantu pasien dalam program latihan progresif bertahap sesegera mungkin untuk turun dari tempat tidur, mencatat respons tanda vital dan toleransi pasien pada peningkatan aktivitas.
1.      Appendicitis menyebabkan inflamasi sehingga menimbulkan nyeri yg menyebabkan intoleran aktifitas.
2.      Membantu menentukan respon tubuh terhadap aktifitas.
3.      Meningkatkan resolusi inflamasi selama fase akut dari appendicitis.
4.      Untuk mengaktifkan kembali kerja otot sehingga tidak mengalami disfungsi dalam waktu yang lama.

 VI.            IMPLEMENTASI
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tujuan pelaksanaan membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan, dan memfasilitasi koping.
Ada 3 tahap tindakan keperawatan:
1.      Persiapan
Merupakan tahap awal tindakan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu dalam tindakan.
2.      Pelaksanaan / tindakan
Kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional
3.      Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

VII.            EVALUASI
Bertujuan untuk menilai sejauh mana keberhasilan tujuan yang telah ditetapkan. Penilaian merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana yang telah dilakukan :
1.      Mengetahui pemenuhan pasien secara optimal
2.      Mengetahui hasil dari proses keperawatan yang dilakukan dan memenuhi kebutuhan pasien.








DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 vol.3. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC.

Guyton, Athur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran , Edisi 9. Jakarta: EGC
           
Mansyoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Kedua. Jakarta: EGC